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    生育保险医疗费用待遇申请办事指南

    发布日期:2019-02-15 08:25:52      来源:湛江市人社局    点击量:loading...

    一、受理范围
    符合湛江市职工生育保险医疗费用待遇申请条件的:
    1.湛江市职工生育保险参保人,
    2.失业前已参加职工生育保险的领取失业金期间参保人,
    3.我市退休人员,
    4.男参保职工未就业配偶(未享受其它社会保障待遇),
        二、设立依据
    1. 《广东省职工生育保险规定》(广东省人民政府令第203号)
    2. 《湛江市职工生育保险办法》(湛府〔2016〕3号)
    3. 《关于职工生育保险医疗费用报销有关问题的通知》(湛社!2016〕16号)
    4.《关于做好医疗生育保险“减证便民”有关工作的通知》(粤社保办〔2018〕158号)
    5.《关于落实生育保险证明材料信息共享工作的通知》(粤社保函〔2018〕380号)
    6.《关于调整生育保险待遇申请资料的通知》(湛社!2018〕189号)
    7.《广东省人民政府关于公布省政府设定的证明事项取消目录的通知》(粤府〔2018〕125号)
    8.《关于调整生育保险医疗费报销资料的通知》(湛社!2019〕31号)
    三、实施机关
    湛江市区参保在市社保局受理及经办,各县(市)参保在对应的县(市)社保局受理及经办。
        四、办理条件
     业务情形 1: 职工生育保险医疗费待遇申请
    设立依据
    《湛江市职工生育保险办法》(湛府〔2016〕3号
    《关于职工生育保险
    医疗费用报销有关问题的通知
    》(湛社保〔2016〕16号
    必要条件
    满足下列条件的,予以办理:
    1).201511起发生的生育医疗费用(住院的以出院日期为准、门诊以费用日期为准,停保期间的费用不能报销,2014年及以前费用按之前政策办理);
    2).职工生育或施行计生手术时正常参保,且之前已累计参加生育保险满一年(未满一年的至申请报销时已累计参保满一年);
    3).当次生育符合计划生育政策;
    不予办理的情形:
    1)因医疗事故发生的应当由医疗机构承担的费用;
    2)应当由公共卫生或者计划生育技术服务项目负担的费用;
         3)应当由基本医疗保险基金或者工伤保险基金支付的费用;
    4)在国外或者港澳台地区发生的医疗费用;
    5)法律、法规、规章规定不应当由生育保险基金支付的其他医疗费用。
     业务情形 2: 参保男职工未就业配偶生育医疗费待遇(按城乡医保生育待遇标准)申请
    设立依据
    《湛江市职工生育保险实施办法》(湛府〔2016〕3号
    《关于职工生育保险
    医疗费用报销有关问题的通知
    》(湛社保〔2016〕16号
    必要条件
    满足下列条件的,予以办理:
    1).201511起发生的住院生育医疗费用(以出院日期为准);
    2).男职工在配偶生育时正常参保,且之前已累计参加生育保险满一年(未满一年的至申请报销时已累计参保满一年);
    3).该次生育符合计划生育政策;
    4).男职工未就业配偶未享受其他社会保障医疗费用待遇。
    不予办理的情形:
    1)因医疗事故发生的应当由医疗机构承担的费用;
    2)应当由公共卫生或者计划生育技术服务项目负担的费用;
          3)应当由基本医疗保险基金或者工伤保险基金支付的费用;
    4)在国外或者港澳台地区发生的医疗费用;
        5)法律、法规、规章规定不应当由生育保险基金支付的其他医疗费用。
     业务情形 3: 领取失业金期间失业人员生育医疗费待遇申请
    设立依据
    《湛江市职工生育保险实施办法》(湛府〔2016〕3号
    《关于职工生育保险
    医疗费用报销有关问题的通知
    》(湛社保〔2016〕16号
    必要条件
    满足下列条件的,予以办理:
    1).领取失业金期间发生的生育医疗费用(住院的以出院日期为准、门诊以费用日期为准);
    2).失业前已累计参加生育保险满一年;
    3).该次生育符合计划生育政策;
    不予办理的情形:
    1)因医疗事故发生的应当由医疗机构承担的费用;
    2)应当由公共卫生或者计划生育技术服务项目负担的费用;
        3)应当由基本医疗保险基金或者工伤保险基金支付的费用;
    4)在国外或者港澳台地区发生的医疗费用;
        5)法律、法规、规章规定不应当由生育保险基金支付的其他医疗费用。
         业务情形 4: 退休人员退休后生育医疗费待遇申请
    设立依据
    《湛江市职工生育保险实施办法》(湛府〔2016〕3号
    《关于职工生育保险
    医疗费用报销有关问题的通知
    》(湛社保〔2016〕16号
    必要条件
    满足下列条件的,予以办理:
    1).退休人员退休后发生的生育医疗费用(住院的以出院日期为准、门诊以费用日期为准);
    2).该次生育符合计划生育政策;
    不予办理的情形:
    1)因医疗事故发生的应当由医疗机构承担的费用;
    2)应当由公共卫生或者计划生育技术服务项目负担的费用;
        3)应当由基本医疗保险基金或者工伤保险基金支付的费用;
    4)在国外或者港澳台地区发生的医疗费用;
        5)法律、法规、规章规定不应当由生育保险基金支付的其他医疗费用。
     
     五、申请材料
    纸质申请材料采用A4纸,手写材料应当字迹工整、清晰,复印件申请人均应签名、复印清晰、大小与原件相符。
    表1职工生育保险医疗费待遇申请材料目录
    材料名称
    要求(本市户籍和非本市户籍参保人所需资料)
    原件
    份数(份/套)
    复印件
    份数(份/套)
    纸质/电子版
    湛江市职工生育医疗费零星报销申请表
    按申请表内容填写。     
    1           
    0
    纸质
    医疗费用专用收据或发票
    财税或部队统一票据,字迹清晰。           
    1           
    0
    纸质
    医疗费用明细汇总清单
    加盖医疗机构印章,与票据发票金额相符,字迹清晰可辨。             
    1           
    0
    纸质
    表2职工未就业配偶一次性生育医疗补贴申领申请材料目录
    材料名称
    要求(本市户籍和非本市户籍参保人所需资料)
    原件
    份数(份/套)
    复印件
    份数(份/套)
    纸质/电子版
    结婚证
    原件核对后退回。   
    1           
    1
    纸质           
    湛江市职工生育医疗费零星报销申请表
    按申请表内容填写。     
    1           
    0
    纸质
    医疗费用专用收据或发票
    财税或部队统一票据,字迹清晰。           
    1           
    0
    纸质
    医疗费用明细汇总清单
    加盖医疗机构印章,与票据发票金额相符,字迹清晰可辨。             
    1           
    0
    纸质
    材料名称
    要求(非本市户籍参保人所需资料)
    原件
    份数(份/套)
    复印件
    份数(份/套)
    纸质/电子版
    配偶户籍地城乡(镇)居民医;蛐滦团┐搴献饕搅凭旎钩鼍叩奈聪硎艿钡厣ㄏ龅闹っ
    收取原件(未就业配偶是本市户籍的不需提供)
    1           
    0
    纸质
    参保配偶户口本
    原件核对后退回。   
    1           
    1
    纸质
    表3领取失业金期间失业人员生育医疗费待遇申请材料目录
    材料名称
    要求
    原件
    份数(份/套)
    复印件
    份数(份/套)
    纸质/电子版
    湛江市职工生育医疗费零星报销申请表
    按申请表内容填写。     
    1           
    0
    纸质
    医疗费用专用收据或发票
    财税或部队统一票据,字迹清晰。           
    1           
    0
    纸质
    医疗费用明细汇总清单
    加盖医疗机构印章,与票据发票金额相符,字迹清晰可辨。             
    1           
    0
    纸质
    表4退休人员退休后生育医疗费待遇申请材料目录
    材料名称
    要求
    原件
    份数(份/套)
    复印件
    份数(份/套)
    纸质/电子版
    湛江市职工生育医疗费零星报销申请表
    按申请表内容填写。     
    1           
    0
    纸质
    医疗费用专用收据或发票
    财税或部队统一票据,字迹清晰。           
    1           
    0
    纸质
    医疗费用明细汇总清单
    加盖医疗机构印章,与票据发票金额相符,字迹清晰可辨。             
    1           
    0
    纸质
     
    六、办理结果
    受理后,我局按政策核定申请人的待遇金额,制作《湛江市职工生育保险医疗费用结算单》,待遇按规定转账到申请人提供的保障卡金融账户或银行账户。
    七、办理时限
    申请时限
    由于政策出台迟的原因,201511日至2016131日期间生育或计生手术的,生育保险医疗费用待遇申请时限统一延长至201721日止;201621日起生育或计生的,生育保险医疗费用待遇申请时限按规定为:分娩或手术的次月起1年内
    受理时限
    0个工作日           
    受理时限说明
    参保人申请零星报销时,经审核符合生育保险规定由生育保险基金支付的,社;拱凑找滴窬旃ぷ魇植岚炖。
    法定办理时限
    30个工作日           
    法定办理时限说明
    《广东省职工生育保险规定》(广东省人民政府令第203号)第二十九条 按照本规定第二十五条至第二十八条规定申请支付生育医疗费用的,统筹地区社会保险经办机构应当及时审核;符合支付条件的,社会保险经办机构应当在接到申请后30日内支付有关费用;不符合支付条件的,应当在30日内作出不予支付的书面决定并说明理由和依据。           
    承诺办理时限
    30个工作日           
    承诺办理时限说明
    由于积压的申请人数众多,需先行清理积压,积压业务清理完毕,可按正常承诺时限办理
    办理时间
      周一至周五(工作日):上午8:30-12:00 下午:14:30-18:00
    八、办理收费
    不收费。
    九、办理流程
    1.申请
    1)预约。无。
    2)取号。无。
    3)申请接收。湛江市区参保人在湛江市社会保险基金管理局一楼业务科室申请,湛江市下辖各县(市)参保人,在当地社保局医疗股申请。
    2.受理
    1)受理审核
    受理人员当场对申请材料进行受理审核,审查申请人是否符合申请资格,申请材料是否齐全、格式是否规范、是否符合法定形式;是否属于本部门受理范围;符合申请资格、材料齐全、格式规范等符合受理要求的,登陆业务系统正式受理;不符合申请资格,或材料不齐全、格式不规范,或不属于本部门受理范围,现场一次性告知申请人。
    2)正式受理。登陆业务系统,录入相关的业务信息,受理成功后,应按业务系统设置,打印受理回执给申请人,受理结束做好业务登记,做好受理前台与初审后台业务交接准备工作。
    十、咨询、投诉
    1.咨询
    湛江市区参保人咨询窗口统一设置在市社保局工伤生育科,各县(市)参保人咨询窗口设置在对应县(市)社保局的医疗保险股。
    1) 岗位职责和权限。实施机关工作人员有义务准确、可靠地答复申请人的疑问;申请人按照实施机关提供的信息提交行政审批申请的,实施机关应视为符合规定,不得拒绝接受。
    2) 咨询回复
    窗口或电话咨询的,能当场回复的,应当场回复,不能当场回复的,应在2个工作日内以电话的形式回复,有条件的可建立电话录音;网上咨询的,应在收到咨询后3个工作日内回复;信函咨询的,应在 5个工作日内向申请人寄送具体书面回复材料,同时告知申请人
    3) 咨询、投诉窗口地址及电话
     
    经办机构名称
    地址
    咨询电话
    湛江市社保局
    赤坎区湾南路31 
    3367760
    雷州市社保局
    雷州市西湖大道170
    8492596
    吴川市社保局
    吴川市海滨街道海滨二路人社局大楼
    5330786
    廉江市社保局
    廉江大道中208
    6610297
    徐闻县社保局
    徐城镇徐海路137
    4869401
    遂溪县社保局
    遂城镇文东路122
    7758390
    2.投诉渠道
    电话投诉:0759-12345;
    网上投诉:http://gdzj.lss.gov.cn/;

    【关闭窗口】

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